广州市深化医疗保障制度改革实施方案

　　为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，持续深化我市医疗保障制度改革，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》，结合我市实际，现制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　1.指导思想与目标任务。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届各次全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示批示精神，深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，紧紧围绕省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作举措，坚持以人民健康为中心，加快完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，加快健康广州建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理水平走在全国前列。

　　二、完善公平适度的待遇保障机制

　　2.完善基本医疗保险制度。完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，参保率稳定在98%以上。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善医保支付制度，贯彻落实国家、省职工医保个人账户改革政策，完善门诊共济保障机制，统筹做好门诊特定病种和普通门诊保障，实施医保“长处方”制度。完善职工生育保险政策，持续推进生育保险和职工医保合并实施工作。

　　3.严格贯彻落实医疗保障待遇清单制度。贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度。贯彻实施国家、省制定的医保目录，严格执行国家、省规定的基本支付范围和标准；实施公平适度保障，提高基金使用效率。

　　4.健全统一规范的医疗救助制度。健全医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同和信息共享，精准识别因病致贫人员。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，实现应保尽保。在医疗救助领域完善制度、健全多层次体系、简化申请手续、推进“一站式”结算。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，建立防范和化解因病致贫长效机制。

　　5.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。加快建立常态化、制度化的重大疫情医疗保障应急机制。建立医疗机构资金预拨付和结算、应急药品和医用耗材采购的“绿色通道”。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，加强医疗救治经费保障，确保参保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。落实特殊医保待遇保障政策，执行国家、省对特殊群体、特定疾病的医药费豁免制度，按规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

　　6.持续健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助多重保障功能，实现政策互补、无缝衔接。完善职工重大疾病医疗补助、城乡居民大病医疗保险、职工补充医疗保险以及本市机关事业单位医疗保障制度。深入推进长期护理保险试点，形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长护险制度，完善评估流程，提升制度普惠性、可及性和可持续性。积极发展普惠型商业健康保险。聚焦健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节加强市场监管。建立信用管理协调机制，提高健康保障服务能力。深入推进“穗岁康”商业补充健康保险试点，加强对承保机构经办服务的指导监督。发展社会慈善捐赠，统筹调动各方参与慈善医疗救助。支持开展多种形式的互助医疗工作。加强临时救助、慈善救助、互助医疗等与医疗救助制度相衔接。探索罕见病综合医疗保障机制。

　　三、健全稳健可持续的筹资运行机制

　　7.完善筹资分担和调整机制。贯彻执行国家、省统一的缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。建立健全与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的缴费政策。推动各类新业态从业人员和灵活就业人员参加职工医保，完善灵活就业人员参保缴费方式。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。积极研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策，建立互助共济、责任共担、与经济社会发展和保障水平相适应的长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助投入，合理划分各级财政责任，拓宽医疗救助筹资渠道。

　　8.配合推进基本医疗保障省级统筹。贯彻执行职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及大病保险、生育保险省级统筹政策，落实医疗保障参保扩面征缴责任。全面梳理、调整完善本市医疗保障政策，做好与省统筹政策的衔接。

　　9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制全市基本医疗保障基金收支预算，强化其执行监督，提高其与征收计划的协同性。落实省预算绩效评价，全面实施预算绩效管理。健全基金运行风险评估、预警机制，对基金支出重点环节进行监控。加强基金中长期精算，充分利用多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化，构建收支平衡机制。

　　四、完善管用高效的医保支付机制

　　10.完善医保目录动态调整机制。按照国家、省统一部署，将医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材纳入支付范围。及时做好医保药品目录和国家谈判药品的落地实施，推动医疗机构优先配备使用医保目录药品，减轻参保人就医负担。支持本地中药饮片、医院制剂、民族药增补纳入省医保药品目录，支持本地创新药品纳入国家医保药品目录。落实高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理。实施与药品、医用耗材集中采购政策相协同的医保支付标准。按照省的规定将符合条件的“互联网+医疗”基本医疗服务费用纳入医保支付范围。

　　11.完善医保协议管理。制定本市定点医药机构管理政策，简化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，实现随时受理、按时办结。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。开展医保医药服务评价工作，突出行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度等指标，结果与医保基金支付挂钩，并向社会公开。加强对定点医药机构的协议管理，完善对其履行协议情况的年度考核和稽核检查机制，促进其规范医药服务行为。

　　12.深化医保支付方式改革。大力推进大数据、智能化管理手段的应用，完善总额预算管理下以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。深化国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，完善以价值为导向、透明高效、多方协商的制度体系，充分发挥医保基金的战略性购买作用，提高其使用效率。实施医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日分值付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索建立符合中医药特点的医保支付方式，促进中医药事业和产业高质量发展。完善与医疗服务模式和医疗技术发展创新相适应的支付方式，促进医疗新技术的合理应用，支持高水平医院建设。完善医联体的医保支付方式。支持基层医疗卫生机构发展，完善适合其诊治的病种范围，制定与分级诊疗、基层首诊制度相适应的医保政策。落实省内异地就医支付方式改革要求。做好医保支付方式的监测评估。

　　五、健全严密有力的基金监管机制

　　13.完善基金监管体制。完善委托执法、行政处罚、两法衔接等机制，规范监管权限、程序、处罚标准，实施医疗保障基金综合监管联席会议制度，形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的基金监管体制。进一步完善内控队伍建设，提升医保基金监管能力。积极引入第三方力量参与监管。

　　14.创新基金监管方式。深化国家智能监控示范点建设，综合运用“人工智能+大数据分析”，优化违规行为预警监控指标、监控规则，推行远程监管、移动监管、预警防控，实现全领域、全方位、全流程智能监管。建立信息披露制度。强化医保基金绩效评价管理，完善评价指标体系、评价方法和结果运用。完善举报奖励机制，健全社会监督员、“吹哨人”、内部举报人制度。

　　15.依法打击欺诈骗保行为。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，推进监管常态化，保持监管高压态势。推动建立医保信用体系，探索失信联合惩戒制度。建立健全医保医师管理激励和约束机制。健全医保领域违法行为查处协调机制，大力推进部门间联合执法、信息共享，健全协同执法、一案多处机制，综合运用协议、行政、司法等手段，加大惩处力度，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

　　六、协同推进医药服务供给侧改革

　　16.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家、省集中带量采购和使用配套政策，继续实施药品结余留用资金拨付，建立医用耗材医保预付机制。推动药品集团带量采购工作常态化制度化开展，健全政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制。稳妥推进医用耗材集中采购。推动医疗机构全面线上采购，规范线上结算。

　　17.完善医药服务价格形成机制。落实省医疗服务价格管理工作要求，确保省、市价格项目推广应用。在省定价范围内，实施医疗服务价格动态调整机制，重点体现技术劳务价值，支持适度向护理科、中医科、儿科、老年科、精神科等紧缺学科倾斜。适时启动新增项目审核，支持创新技术、中医药医疗服务新增项目申报受理，探索“互联网+”医疗服务价格项目落地。完善药品及医用耗材集团采购监管平台系统功能，开展医药价格和供应异常情况监测、预警、分析。落实国家和省医药价格和招采信用评价政策，探索运用评价结果。

　　18.增强医药服务可及性。以城市更新为契机，按照“一主一副五分网格化”空间结构，进一步优化全市医疗卫生设施布局。新增医疗卫生资源重点向其薄弱地区和康复、老年护理、精神、儿科等薄弱领域倾斜，推动优质医疗资源扩容和均衡布局，加快补齐基层医疗卫生设施短板，做实做细做优“点单式”家庭医生签约。推广处方信息共享平台，推动零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。积极推动仿制药质量和疗效一致性评价工作。健全短缺药品检测预警和分级应对体系。规范和支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善和推广市检验检查结果互认平台。加快“广州健康通”推广应用。

　　19.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，引导定点服务机构强化成本意识，控制费用过快增长。推行处方点评制度，促进合理用药。鼓励城市公立医院牵头组建专科联盟和远程协作网等医联体，与基层医疗机构开展人才培养、学科合作和技术协作。健全绩效考核分配制度，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度。合理确定公立医院绩效工资总量和薪酬总体水平，完善与绩效考核结果挂钩的绩效总量动态调整机制。推进基层医疗卫生机构“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”。

　　七、优化医疗保障公共管理服务

　　20.全面提升医疗保障公共管理服务效能。持续深化医疗保障领域“放管服”改革，全面落实“好差评”制度。加强医疗保障公共服务标准化、规范化建设，落实一站式服务、一窗口办理、一单制结算，全面实现全城通办，高频服务事项跨省通办、省内通办。深化“一件事一次办”改革，推动更多医疗保障服务纳入“一件事”。继续扩大异地就医直接结算覆盖面，开展异地门诊直接结算工作。强化医保服务线上线下融合。

　　21.高质量推进标准化和信息化建设。贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，推进医保信息标准化建设。做好国家医疗保障信息平台运维保障工作。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，实现精确监管、科学决策和个性化服务。继续推广医保电子凭证，扩大移动支付应用，支持银行机构参与就医信用无感支付试点业务。

　　22.加强经办能力建设。不断完善医疗保障经办体系，推动医保服务覆盖市、区、镇（街道）、村（社区），实现就近可办。完善医疗救助经办服务体系，加大培训教育力度，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业队伍。加强医保公共管理服务能力配置，建立健全与服务绩效挂钩的激励约束机制。各级财政合理安排预算，保证医保公共服务正常运行。

　　23.持续推进医保治理创新。规范和加强与商业保险机构、社会组织等的合作，探索建立共建共治共享的医保治理格局。依法依规探索建立医保信息共享机制，提升服务能力和服务创新。加快建立粤港澳大湾区、广州都市圈等跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。加强与高校、科研院所、医保研究会等的合作，进一步发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

　　八、组织保障

　　24.加强党的领导。各区、各有关部门要高度重视医疗保障制度改革，把党的领导贯穿始终。严格按照国家、省、市的统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施，纳入全面深化改革重点任务，确保改革目标如期实现。

　　25.加强协同配合。要建立医疗保障制度改革工作协调机制，加强医保、医疗、医药各项政策之间的统筹协调，市医疗保障部门负责统筹推进全市医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。

　　26.加强宣传引导。各责任部门要增强支持配合改革的积极性和主动性，重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，努力营造社会各界关心、理解、支持医疗保障制度改革的良好氛围。